Meconium Peritonitis

Laporan kasus

Hariyasa Sanjaya IN, Suwardewa TGA, Kornia Karkata M, Surya IGP, Jayakusuma AAN, Suryanegara K.
Divisi Feto-maternal, Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi, FK Unud/RS Sanglah Denpasar

Meconium peritonitis (MP) dapat didiagnosis jika ditemukan area hiperekogenik di dalam perut janin pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Penelitian pada neonatus dilaporkan prevalensi MP adalah 1 dalam 35.000 kelahiran hidup. Meconium peritonitis merupakan hasil dari reaksi kimiawi steril dari adanya perforasi ileum intrauterine. Respons inflamasi sekunder berupa diproduksinya cairan yang membentuk asites, fibrosis, kalsifikasi dan kadang membentuk suatu kista. Hasil akhir dari proses ini bervariasi yang kemudian membentuk empat jenis meconium peritonitis yaitu: fibroadhesif, kistik, menyeluruh (diffuse) dan yang mengalami penyembuhan. Kami melaporkan satu kasus meconeum peritonitis pada fetus di bawah ini.
Laporan kasus
Seorang wanita 35 tahun, hamil yang kedua, 24-25 minggu, dirujuk oleh dokter SpOG dengan hydrops fetalis untuk investigasi dan penanganan lebih lanjut. Riwayat persainan sebelumnya dengan seksio sesarea oleh karena perdarahan antepartum karena plasenta previa. LMP:09-09-2006. Saat dirujuk pasien juga mengeluh perutnya dirasakan lebih besar dari usia kehamilannya dan terasa agak tegang. Tidak ditemukan kelainan medis. Golongan darah B,Rh positif. Pada pemeriksaan ultrasound ditemukan janin laki-laki tunggal,hidup,presentasi sungsang,dengan fetometri: BPD: 6,62 cm (25 minggu+3hari); AC: 25,93 cm (30 minggu+1 hari); FL: 3,74 cm (21 minggu+6 hari) dengan rata-rata: 26 minggu+ 3 hari; EFW: 1224 gram. Tampak asites pada janin dengan echogenic bowel serta polyhidramnion. Tidak tampak kelainan anatomis lainnya.Tidak tampak akumulasi cairan di rongga tubuh lainnya. Plasenta di posterior dengan ketebalan 3,99 cm di daerah sentral. Pemeriksaan doppler pada arteri umbilikalis rasio S/D: 3,24 dengan Pulsatil index:1,16 . Dan PSV (peak systolic velocity) pada MCA (middle cerebral artery) 27,9 cm/detik (<1,5 MoM) yang berarti normal (tidak terjadi anemia pada janin). Pemeriksaan serologis TORCH (Toxoplasmosis Ig G(+),IgM(-); Rubella IgG(+),IgM(-); Cytomegalovirus IgG (+), IgM (-); Herpes virus 1 Ig G(-), Ig M (-).
Pada kasus ini dilakukan amniocentesis untuk pemeriksaan kariotyping dengan hasil kromosom 46 XY. Dan juga dilakukan amnioreduksi serial oleh karena polyhidramnion, serta dilakukan parasentesis oleh karena terjadi asites yang masif pada janin yang dapat menyebabkan tekanan pada diafragma yang berlebihan. Cairan paracentesis dilakukan pemeriksaan kultur bakteri. Didapatkan hasil steril. Pada saat usia kehamilan di atas 34 minggu terjadi pengurangan jumlah cairan asites dan volume amnion menjadi normal. Seperti terlihat pada gambar no.4.
Selanjutnya dilakukan pemantauan serial mingguan dengan ultrasonografi. Persalinan spontan saat usia kehamilan 40-41 minggu, dilakukan persalinan dengan vakum ekstraksi oleh karena pasien tidak efektif mengedan. Lahir bayi laki-laki,3300 gram,panjang lahir:52 cm, lingkar kepala:35 cm, lingkar dada: 34 cm, lingkar perut: 33 cm, bugar,skor APGAR: 1’:8 dan 5’:10. Hemoglobin:16,9 gram%, albumin: 4 gram %. Miksi (BAK) normal, BAB normal, menyusui baik. Dilakukan X-ray abdomen, tampak udara mengisi usus bagian atas sampai usus bagian bawah. Dilakukan CT-scan untuk mencari tanda-tanda kalsifikasi pada cerebri berhubungan dengan infeksi cytomegalovirus. Tidak ditemukan kalsifikasi intra-kranial, ditemukan massa hiperdens di occipital, sulcus dan gyrus cerebri kesan normal. Evaluasi sejawat dari Bagian Bedah Saraf disimpulkan dengan intracranial hemorrage di occipital dengan penatalaksanaan konservatif. Keadaan terakhir janin sampai saat laporan ini dibuat dalam keadaan baik.

Gambar 3.Gambaran ultrasound saat 24 minggu,2 hari.Polyhidramnion.
Gambar 1.Gambaran ultrasound saat 24 minggu,2 hari.Tampak asites, echogenic bowel.
Gambar 2.Gambaran ultrasound saat 24 minggu,2 hari.Tampak asites, colour doppler pada potongan mid-sagital.
Gambar 4. Gambaran ultrasound saat usia kehamilan 39 minggu,6 hari pada potongan tranversal setinggi hati, tidak tampak asites.
Gambar 5. Gambaran kurva lingkar abdomen janin.
Gambar 6. Bayi saat lahir
Gambar 7. Bayi saat usia 20 hari

Diskusi
Penelitian eksperimental pada binatang menunjukkan bahwa kalsifikasi baru terdeteksi setelah 8 hari sejak meconium keluar ke rongga peritoneum. Penyebab tersering meconeum peritonitis adalah lesi iskemik pada ileum yang berhubungan dengan obstruksi mekanik (atresia, volvulus, intussuception, congenital bands, Meckel diverticulum dan interna hernia). Penyebab ini terjadi pada 50 % kasus meconeum peritonitis. Meconeum peritonitis dapat pula disebabkan oleh infeksi virus (cytomegalovirus atau parvovirus B19). Meconeum ileus juga merupakan penyebab pada kurang dari 25% kasus meconeum peritonitis.
Sonografi prenatal yang ditemukan untuk mendukung diagnosis meconium peritonitis adalah kalsifikasi intra-abdominal, asites, polyhidramnion dan dilatasi usus. Foster et al melaporkan insidens gambaran sonografi dari tujuh kasus meconium peritonitis: kalsifikasi intra-abdominal ditemukan pada 86 %, asites pada 64%, polyhidramnion pada 71% dan tanda obstruksi usus 46%. Terdapat tiga jenis utama dari meconium peritonitis yang dapat diidentifikasi pada pemeriksaan ultrasound prenatal: kistik (meconium pseudocyst), difus, dan fibrosadhesive.
Meconium pseudocyst merupakan gambaran sonografi yang paling sering ditemukan pada kasus meconium peritonitis dan tampilan berupa massa hyperechoic. Asites juga sering ditemukan. Diffuse meconium peritonitis biasanya berhubungan dengan polyhidramnion, asites janin dan sejumlah kalsifikasi intra-abdominal.Dinding abdomen janin juga dapat tampak menebal oleh karena edema. Jenis fibroadhesive meconium peritonitis diakibatkan adanya deposit kalsium yang banyak di peritoneum yang dapat menutup lesi pada usus.
Pada kasus ini asites mulai berkurang secara spontan saat usia kehamilan 34 minggu. Apakah ini berkaitan dengan maturitas saluran pencernaan dimana kebocoran usus mengalami perbaikan. Seiring dengan berkurangnya asites, volume cairan amnion menjadi normal. Apakah paracentesis pada janin (fetal abdominocentesis) memberikan manfaat untuk meningkatkan prognosis pada kasus ini? Dan asites pada janin akan menghilang spontan tanpa intervensi? Pertanyaan tersebut perlu didiskusikan.
Pada kasus ini pemeriksaan untuk deteksi parpovirus B19 tidak dapat dilakukan karena tidak dapat dilakukan di Indonesia. Pada gambar 7 tampak bayi sehat pada saat usia 20 hari.

Referensi
1. http://www.fetalsono.com/Demo/DemoAns.html
2. 1992-01-07-20 Cytomegalovirus syndrome with ascites, hepatitis, and negative serology © Richards http://www.thefetus.net/
3. 1993-11-03-21 Meconium peritonitis mimicking urinary ascites © Petrikovsky http://www.thefetus.net/
4. Woodward,Kennedy,Sohaey.Pocket Radiologist.Obstetrics top 100 diagnoses.1st ed,AMIRSYS,Utah,2003,152-4